| SCIENZA Le cause scientifiche dell'ALD | ||
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L'ADRENOLEUCODISTROFIA
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| La malattia che distrugge la mielina e colpisce i bambini maschi | ||
 E' una rarissima malattia genetica che distrugge progressivamente la mielina, guaina isolante di tutte le diramazioni del cervello e del midollo spinale. Le conseguenze sono devastanti: perdita della parola, della vista, dell'equilibrio, della memoria e di ogni capacità motoria. L'Adrenoleucodistrofia o Ald legata al cromosoma X (X-ALD) è la più comune patologia perossisomale con un'incidenza minima di 1:21000 maschi (Bezman et al. 2001) e con una frequenza pressoché identica in tutti i gruppi etnici. Biochimicame- nte la malattia è caratterizzata da elevati livelli, circa 1000 volte superiori alla norma, di acidi grassi saturi a lunghissima catena (VLCFA) nel plasma e in altri tessuti (Moser 1997). Tale ac- cumulo è dovuto ad una ridotta ß-ossidazione dei VLCFA nei perossisomi. Conseguentemente, si rileva un consistente aumento dei VLCFA tra gli acidi grassi precursori degli esteri di colesterolo. Le molecole così formate non possono essere utilizzate per la sintesi degli ormoni steroidei (Powers et al. 1992). I VLCFA, avendo una catena alifatica molto lunga (C>24), sono altamente insolubili in acqua e vanno preferen- zialmente ad inserirsi tra gli acidi grassi della membrana plasma- tica, alterandone struttura e funzioni anche attraverso la soppressione dell'attività dei recettori dell'ACTH (Ormone adrenocorticotropico).
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L'aumento dei livelli di ACTH nel plasma è, infatti, una delle manifestazioni iniziali della malattia. L'X-ALD è causata da mutazioni nel gene ABCD1 che codifica per un trasportatore perossisomale, la proteina ALDP, mentre originariamente si pensava che il gene codificasse per la proteina VLCS (Very Long Chain fatty acid Coenzime-A Sinthase) poiché la sua attività è fortemente ridotta nei pazienti X-ALD. Il rapporto tra ALDP e VLCS è, allo stato attuale, ancora poco chiaro (Moser et al. 1993). Dal punto di vista clinico non è possibile stabilire il decorso della malattia in un paziente asintomatico né sulla base dell'analisi del gene ABCD1, né sulla base della misura dei livelli di VLCFA nel plasma ed in fibroblasti in coltura: maschi della stessa famiglia possono esprimere fenotipi differenti ed, in generale, l'espressione fenoti- pica dell'X-ALD può variare grandemente (Moser et al. 2001). Una prima distinzione può essere effettuata tra i fenotipi cerebrali (infantile, adolescenziale ed adulto) e l'adrenomieloneuropatia (AMN) che colpisce il sistema nervoso periferico. Le forme cerebrali sono più frequentemente infantili, mentre l'AMN, che rappresenta il più frequente fenotipo X-ALD, colpisce sola- mente gli adulti. Le forme cerebrali sono associate con reazioni infiammatorie della sostanza bianca, simili a quelle osservabili per la Sclerosi Multipla. Queste, sono associate a citochine (TNFa) e possono coinvolgere meccanismi autoi- mmuni (Powers et al. 1992; Moser et al. 2001; Schaumburg
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et al. 1975). A livello delle lesioni si è osservato un aumento dell'espressione delle citochine nei macrofagi e negli astrociti. TNFa è tossico per gli oligodendrociti in vivo ed in vitro ed aumenta la permeabilità delle cellule endoteliali dei capillari del cervello (Selmaj et al. 1991). Circa il 70% dei pazienti affetti da X-ALD mostrano una insufficienza surrenalica prima- ria (Malattia di Addison) che in alcune forme infantili può essere la sola manifestazione clinica (fenotipo "Addison only") (van Geel et al. 2001). Quasi tutti questi pazienti sviluppano AMN in età adulta, tuttavia non esiste nessuna correlazione tra i disturbi a livello surrenale con il tipo di coinvolgimento neu- rologico o il tasso di progressione della malattia, infatti la terapia con steroidi è limitata al prevenire le conseguenze dell'insufficienza surrenalica e può salvare la vita, ma non altera la progressione neurologica. Circa il 50% delle donne eterozigoti per l'X-ALD, sviluppa sintomi simili all'AMN intorno alla mezza età. Sono rare le forme di coinvolgimento globale o di insufficienza surrenalica (Moser 1997). I diversi fenotipi si presentano frequentemente all'interno della stessa famiglia. È stato prospettato, quindi, l'intervento di un gene modulatore (Maestri e Beaty 1992); inoltre l'osservazione della presenza di fenotipi diversi in gemelli identici fa anche pensare alla com- partecipazione di fattori ambientali (Korenke et al. 1996).
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